АКТ
про факт переміщення дитини із закладу освіти, культури,
охорони здоров’я, соціального захисту, фізичної культури і спорту, оздоровлення та відпочинку, молодіжного центру, дитячого
та молодіжного громадського об’єднання, іншого громадського
об’єднання, що є суб’єктом молодіжної роботи, у колективі якого перебувають діти/ який контактує з дітьми (незалежно від типу
і форми власності), де дитина проживає або цілодобово перебуває

Місце складання: ________________
Дата: ____ ____________ 20__ р.
(час: ___ год. ___ хв.)

Ми, що нижче підписалися:

Склали цей акт про те, що дитина:

прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності): ___________________________________________

дата народження: ____ ____________ 20___ р.

стать: □ чоловіча □ жіноча

стан здоров’я на момент переміщення (опис видимих ушкоджень, стан свідомості, інше): ________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Дитина переміщена з приміщення суб’єкта:

найменування закладу: ____________________________________________

адреса: __________________________________________________________

Дата та час переміщення: ____ ___________ 20___ р., ___ год. ___ хв.

Подальші дії:

□ передача батькам або іншим законним представникам дитини (прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) законного представника дитини із зазначенням інформації про ступінь родинного зв’язку з дитиною (за наявності): ______________________________________________________

________________________________________________________________

□ тимчасове влаштування (із зазначенням інформації про тип, адресу тимчасового влаштування, документ, на підставі якого здійснено тимчасове влаштування дитини): ____________________________________________

________________________________________________________________

□ інше (зазначити): _______________________________________________

________________________________________________________________

Примітки (за наявності): ___________________________________________

________________________________________________________________

Цей акт складено у двох примірниках, один з яких залишається в суб’єкта, другий — у службі у справах дітей за місцем розташування суб’єкта.

Підписи сторін:
___________________ ___________________ ___________________

(посада) (власне ім’я, прізвище) (підпис)

___________________ ___________________ ___________________

(посада) (власне ім’я, прізвище) (підпис)