АКТ
про факт переміщення дитини із закладу освіти, культури,
охорони здоров’я, соціального захисту, фізичної культури і спорту, оздоровлення та відпочинку, молодіжного центру, дитячого
та молодіжного громадського об’єднання, іншого громадського
об’єднання, що є суб’єктом молодіжної роботи, у колективі якого перебувають діти/ який контактує з дітьми (незалежно від типу
і форми власності), де дитина проживає або цілодобово перебуває
Місце складання: ________________
Дата: ____ ____________ 20__ р.
(час: ___ год. ___ хв.)
Ми, що нижче підписалися:
|
Представник служби у справах дітей
|
_____________
(найменування посади)
|
_____________
(прізвище, власне ім’, по батькові (за наявності)
|
|
Представник
________________________ (найменування закладу освіти, культури, охорони здоров’я, соціального захисту, фізичної культури і спорту, оздоровлення та відпочинку, молодіжних центрів, дитячих та молодіжних громадських об’єднань, інших громадських об’єднань, що є суб’єктами молодіжної роботи, у колективах яких перебувають діти/які контактують з дітьми (незалежно від типу і форми власності), де дитина проживає або цілодобово перебуває (далі — суб’єкт)
|
_____________________
(найменування посади)
|
_____________
(прізвище, власне ім’, по батькові (за наявності)
|
Склали цей акт про те, що дитина:
прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності): ___________________________________________
дата народження: ____ ____________ 20___ р.
стать: □ чоловіча □ жіноча
стан здоров’я на момент переміщення (опис видимих ушкоджень, стан свідомості, інше): ________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Дитина переміщена з приміщення суб’єкта:
найменування закладу: ____________________________________________
адреса: __________________________________________________________
Дата та час переміщення: ____ ___________ 20___ р., ___ год. ___ хв.
Подальші дії:
□ передача батькам або іншим законним представникам дитини (прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) законного представника дитини із зазначенням інформації про ступінь родинного зв’язку з дитиною (за наявності): ______________________________________________________
________________________________________________________________
□ тимчасове влаштування (із зазначенням інформації про тип, адресу тимчасового влаштування, документ, на підставі якого здійснено тимчасове влаштування дитини): ____________________________________________
________________________________________________________________
□ інше (зазначити): _______________________________________________
________________________________________________________________
Примітки (за наявності): ___________________________________________
________________________________________________________________
Цей акт складено у двох примірниках, один з яких залишається в суб’єкта, другий — у службі у справах дітей за місцем розташування суб’єкта.
Підписи сторін:
___________________ ___________________ ___________________
(посада) (власне ім’я, прізвище) (підпис)
___________________ ___________________ ___________________
(посада) (власне ім’я, прізвище) (підпис)
